全市各定点零售药店：

　　定点零售药店是医保基金监管的关键环节，是落实医保个人账户使用政策、服务参保群众购药需求的重要窗口。医保套现、空刷结算等违规行为，扰乱了正常医保服务秩序，造成医保基金流失。为从严整治医保个人账户使用乱象，压实定点药店主体责任，规范医保服务行为，现就有关事项提醒如下：

　　一、严格实名核验，严禁冒用代刷

　　各定点零售药店应严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，切实履行医保服务协议约定义务。

　　一是细致做好人证核对工作，在参保人购药时务必严格核对参保人本人、医保凭证信息，确保人、证信息完全相符。

　　二是针对代购药品特殊情形，必须同步核验购药代办人、被代购人双方有效身份证件，完整留存核验记录，做到全程可溯源、可核查。

　　三是严格规范医保电子凭证使用，仅允许符合医保个账支付规定人员现场实时亮码核验支付，严禁使用医保电子凭证截屏、视频展码等静态方式刷卡结算。

　　二、严控支付范围，严禁超规结算

　　全市所有定点零售药店必须严格执行《国家医保局办公室财政部办公厅关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）的支付管理规则，严禁发生超范围、串换结算等违法行为。

　　（一）医保个人账户可支付范围。应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。

　　（二）医保个人账户禁止支付范围。保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材。

　　（三）严格处方药销售管理。销售医保结算处方药时，必须严格核验处方真实性、规范性、合理性，认真核查处方来源、用药适配性，完整留存处方单据、结算台账、销售记录，做到账、货、票、系统数据完全一致，严禁无处方销售处方药、使用虚假处方结算、超剂量违规售药。

　　三、全面自查自纠，主动整改清零

　　各定点零售药店要切实履行医保基金使用主体责任，一方面，各药店需立即开展医保结算行为自查自纠，全面排查个人账户刷卡、日常结算、台账管理等关键环节，及时整改不规范操作并全额退回违规结算、套取的医保基金；另一方面建立常态化医保合规管理制度，组织全员学习医保基金监管法律法规、个人账户使用规范，提升从业人员合规意识，杜绝侥幸心理，从源头杜绝违规行为发生。

　　下一步，化州市医保部门将继续对医保个人账户使用突出问题保持高压监管态势，依托大数据筛查、现场稽查、专项检查、溯源核查等方式，对自查敷衍、隐瞒不报、整改不力的机构开展重点核查。紧盯违规使用医保个人账户基金、协助套现、超范围结算等违约违法行为，视情况对定点零售药店采取暂停医保结算、要求支付违约金、处以罚款、公开曝光等措施。对涉嫌犯罪的，坚决移送公安机关追究刑事责任。

化州市医疗保障局

2026年8月5日