2024年9月21日14时许，在化州市东山街道嘉燕悦江府项目（一期）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约108万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，化州市人民政府批准成立了由化州市应急管理局牵头，市住建局、市公安局、市总工会、市人社局、市司法局、东山街道办等有关部门组成的化州市嘉燕悦江府项目（一期）“9·21”一般高处坠落事故调查组，邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。

       事故调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

       （一）工程项目概况

       嘉燕悦江府（一期）位于化州市东山街道化州市东堤南路东侧、新朝南路西侧、东山大道南侧，总建筑面积109043.1平方米，项目总投资23647.25万元。

       建设单位：茂名市嘉燕房地产开发有限公司化州分公司

       施工总承包单位：广东省化州市建筑工程总公司

       监理单位：广东安邦项目管理有限公司

     （二）参建单位情况

     1.茂名市嘉燕房地产开发有限公司化州分公司（以下简称嘉燕公司），成立时间：2010年1月27日，负责人：车*谋，统一社会信用代码：914409825556351***，住所：化州市河西街道中山路2号嘉燕名苑首层。经营范围：房地产开发销售、物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

      2.广东省化州市建筑工程总公司（以下简称化州建总），成立时间：1951年5月8日，法定代表人： 肖*佳，注册资本：6300万人民币，类型：全民所有制，统一社会信用代码：914409821952217***，住所：化州市中山路42号。安全生产许可证号：许可范围：建筑施工；建筑业企业资质证书：证书编号：D144058***，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政府公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。

      3.广东安邦项目管理有限公司（以下简称安邦公司），成立时间：2000年4月30日，法定代表人：廖*清，注册资本：人民币壹仟万元，统一社会信用代码：914409007229075***，住所：茂名市西粤南路99号大院13号101房。工程监理资质证书：证书编号：E2440675***，资质等级：市政公用工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级。

       （三）工程项目施工情况

        1.项目施工进度

嘉燕悦江府（一期）工程于2022年11月16日开工建设，2023年11月11日完成主体建设，2024年4月起开始拆除外脚手架和起重机械，事发时，正在进行园林绿化和装修装饰收尾施工，发生事故的是防水施工作业。

       2.事故当天工作内容和人员分工

事故当天，王*琼、湛*枢、湛*飞和吴*新4人对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台进行防水作业。湛*枢负责调制胶粘剂（水泥油），湛*飞和王*琼负责刷胶粘剂，吴*新负责铺防水卷材，涉事的露台防水施工工作量约为1天，当天上午已经完成过半。

       (四) 事故现场勘查情况

       经现场勘查，该事故发生在嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台，该露台北面没有防护栏杆，东西两边安装有玻璃栏杆，事故发生时，只装好不锈钢架，还没有装玻璃（图片1），工人从装玻璃的位置跌落到地面（图片2）。

图片1  

                图片2

          二、事故发生经过和救援情况

        （一）事故发生经过

        2024年9月21日14时许，王*琼、湛*枢、湛*飞和吴*新到达施工现场进行防水施工，湛*枢负责调制胶粘剂（水泥油），湛*飞和王*琼负责刷胶粘剂，吴*新负责铺防水卷材。14时20许，吴*新在铺设露台临边的一块防水卷材时，采用弯腰后退方式铺设卷材，在临边处失足从露台跌落到地面。

       （二）应急救援及现场处置情况

       事故发生后，王*琼、湛*枢和湛*飞开展施救，14时27分，王*琼打“120”叫救护车，化州市人民医院的救护车到达现场后，立即对吴*新进行抢救，吴*新经抢救无效死亡。14时53分，工人拨打“110”报警，东山派出所接到警情后，立即赶到事故现场处置。

       除了上述部门外，东山街道办、应急、住建等部门也在接报后，相继及时赶赴事故现场，组织开展应急处置相关工作。此次应急救援工作反应迅速、组织有序，在事故现场应急处置过程中没有发生二次事故，应急处置评估为良好。

      （三）事故善后处理情况

      事故发生后，属地政府组织有关单位与死者家属进行协商调解，2024年9月23日，双方达成赔偿协议，善后工作结束。

      三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

     （一）本次事故造成1人死亡，死者吴*新，男，汉族，1965年12月2日出生，广东省高州市平山镇玉坑圹新村人，根据化州市公安局刑事侦查大队技术中队出具的尸检情况说明，死亡原因为重型颅脑损伤死亡。

      （二）事故造成的直接经济损失约人民币108万元。

      四、事故有关单位调查情况和存在的问题

     （一）化州建总

     1.基本情况

     该公司建立了全员安全生产责任制，制定了安全规章制度和操作规程，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按计划开展安全生产教育培训和应急救援演练工作，安全生产投入基本得到保障。公司成立了嘉燕悦江府（一期）项目部，制定了项目部全员的安全生产责任制和安全生产管理制度，制定了项目施工组织设计（工程施工方案）和操作规程，对现场施工作业人员进行了安全培训教育和技术交底。

    2.存在问题

     该公司安全管理不到位，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位。施工现场安全管理工作不到位，未能及时发现和纠正防水作业工人违反操作规程的行为。

     （二）安邦公司

      1.基本情况

      该公司建立了全员安全生产责任制，成立了嘉燕悦江府监理管理机构，建立了安全监理责任制度和安全隐患排查制度，明确了监理人员的工作职责，监理人员具有相关执业资格；该公司监理项目部制定了嘉燕悦江府安全监理规划和安全监理实施细则。监理项目部每天派监理员对项目施工情况进行巡视、验收、旁站，监理人员每天填报监理日志，记录当日主要施工情况，对发现的问题和隐患，并报总监负责人审核，并向项目部下发安全监理隐患整改通知单，要求项目部限期对问题和隐患进行整改。

    2.存在问题

      安邦公司项目监理部对施工方落实现场安全措施的安全监督检查不深入、不严格。根据安邦公司嘉燕悦江府监理管理机构的旁站记录，2024年9月21日上午，总监理工程师李*的对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防水施工进行了旁站，但是，对露台防护不足的安全隐患，没有督促施工方落实整改。

五、监管部门和属地街道履职情况

       （一）东山街道办

        东山街道作为属地政府，坚决落实安全生产责任制，压实党政领导责任、部门监管责任，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。2024年以来，领导班子定期召开专题会议研究安全生产工作。针对建筑施工领域，定期召开安全生产工作会议，研究部署建筑施工行业领域的安全整治工作，积极开展安全专项检查、巡查工作。嘉燕悦江府项目（一期）工程发生亡人事故后，东山街道积极协调做好善后工作，及时化解矛盾。为吸取事故教训，专门召开了建筑施工工程安全管理工作专题会议，进一步落实安全生产责任，加大建筑工程全域的安全生产检查力度和密度，确保不发生类似生产安全事故。

      （二）化州市住房和城乡建设局

      化州市住房和城乡建设局作为行业监管部门，认真贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策、法律法规和监督规程，对辖区内的建设工程认真履行了安全监督工作职责。针对嘉燕悦江府工程，制定了《建设工程施工安全监督工作计划》，及时组织各参建单位质量安全技术交底工作会议，认真开展安全生产监督检查工作。至事故发生止，该局对嘉燕悦江府工程开展安全生产检查25次，出动检查执法人员103人次，发出限期整改通知15份，整治各类安全隐患60余次，对存在严重安全隐患的建筑工地发出《停工整改通知书》2份，同时，对施工和监理单位相关责任人发出工程施工质量安全违规行为通知书4份，对质量安全生产违规行为负主要责任的项目经理、专职安全员、专业监理工程师共扣17分，化州市住房和城乡建设局已经履行了监管职责。

       六、事故发生原因及性质

      （一）直接原因

       嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台临边安全防护不足；防水作业工人安全意识淡薄，违反作业规程铺贴卷材，是该起事故发生的直接原因。

      （二）间接原因

        1.化州建总，安全管理不到位，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位。施工现场安全管理工作不到位，未能及时发现和纠正防水作业工人违反操作规程的行为。

     2.安邦公司，在对嘉燕悦江府工程实施监理过程中，履行安全监理职责不到位，对施工现场安全措施的安全监督检查不深入、不严格，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台临边安全防护不足的隐患，未及时督促施工方落实整改。

    （三）事故性质

     经事故调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

    七、事故责任认定及处理建议

     （一）对施工单位和人员处理建议

     1.化州建总，安全管理不到位，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位。施工现场安全管理工作不到位，未能及时发现和纠正防水作业工人违反操作规程的行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其进行处罚。

     2.刘*平，嘉燕悦江府工程施工项目部经理，作为嘉燕悦江府项目的安全管理工作第一责任人，安全隐患排查不到位，未及时发现嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的事故隐患。施工现场安全管理工作不到位，未能制止和纠正防水作业工人违反操作规程的行为，对本起事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以处罚。

     3.李*霖，嘉燕悦江府工程施工项目部专职安全员（安全负责人）,作为嘉燕悦江府项目施工安全现场负责人，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位。现场管理工作不到位，未能制止和纠正防水作业工人违反操作规程的行为，对本起事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以处罚。

     （二）对监理单位和人员处理建议

      1.安邦公司，在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位，落实现场安全措施的安全监督检查不深入、不严格，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位，未制止和纠正工人违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六、第七项规定，对本起事故发生负有监理责任，建议由应急管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其进行处罚。

     2.吴*的，安邦公司嘉燕悦江府工程监理项目部总监，未认真履行安全监督职责，对嘉燕悦江府（一期）九号楼裙楼露台防护不足的安全隐患排查不到位。施工现场安全管理工作不到位，未能及时发现和纠正施工方防水作业工人违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以处罚。

    八、事故防范和整改措施

    为认真吸取该次事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各相关企业要落实企业安全生产主体责任；各相关部门应严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实加强本行业领域的安全监管。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

    （一）落实企业安全生产主体责任

    1.化州建总，要从本次事故中深刻吸取教训，切实落实企业安全生产主体责任；举一反三，加强现场施工的安全管理, 严格按施工方案和程序落实各项安全防护措施；切实加强对从业人员的安全管理及安全培训教育，督促工地内工作人员严格落实工地各项规章制度和操作规程，加大监管力度，及时消除各种安全隐患，确保施工安全，避免类似事故发生。

     2.安邦公司，要严格履行现场监理职责，严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案，加强巡视、检查，及时发现并消除安全隐患，切实把好施工安全关。

     （二）落实行业和属地监管责任

    1.化州市住房和城乡建设局

     要深刻吸取此次事故教训，认真履行行业主管部门监管职责，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，严格对全市建筑施工工地开展安全生产检查督查，强化隐患排查治理，铁腕打击安全生产非法违法行为，督促监理公司和施工单位落实主体责任，加强隐患排查治理及全员安全培训教育，防止类似事故再次发生。

     2.东山街道办

    东山街道办要落实属地监管责任，排查辖区内在建工程，建立台账清单，开展一次建设工程领域专项行动，发现违法违规行为依法处理。